אובדן כושר עבודה – אנו שומעים כמעט מידי יום על אנשים שנפגעו בתאונות, שלקו במחלה קשה, שסובלים ממצב רפואי שהתפרץ, נפלו קרבן לתקיפה ועוד.
במצבים אלה, ייתכן שניתן יהיה לתבוע לפיצועים, וחלקם יחלימו וישובו לעבודתם כרגיל כעבור תקופה.
בעוד שאחרים יהיו מנועים מלעבוד ולהתפרנס, לעתים עד לסוף חייהם, בגלל אובדן כושר עבודה.
מקרה השמור למקרים שבהם המצב התפקודי גורע מהיכולת לעבוד בהיקף חלקי או מלא.
אז את מי תובעים וכיצד במקרה של אובדן כושר עבודה?
במאמר זה נעשה סדר בנושא המורכב של אובדן כושר עבודה:
מה זה אובדן כושר עבודה?
כל אדם שמצבו הבריאותי (פיזי או נפשי) גורע מיכולתו לעבוד ולהתפרנס במשך פרק זמן מסוים, מוגדר כאדם שעבר אובדן כושר עבודה.
ומהו אותו פרק זמן בדיוק?
בפועל מדובר על תקופה "רשמית" בת 90 ימים, הנדרשת להחלמה ולשיקום מהמצב הבריאותי הקיים.
אך כאשר 90 הימים כבר חלפו והמבוטח עדיין לא מסוגל לשוב לעבודתו ולהתפרנס כרגיל,
עליו להתחיל לנהל הליך תביעה מתאים של אובדן כושר עבודה,
שיסתיים בקבלת פיצוי כספי על הפסדיו הכלכליים.
חשוב להבהיר:
אובדן כושר עבודה הוא שם כולל ורחב לעשרות מצבים אפשריים בהם יכולת העבודה וכושר ההתפרנסות נפגעים לרבות:
- תאונת דרכים
- תאונת עבודה
- נפילה ברשות הרבים ועוד.
לכן לא די בהוכחת המצב הרפואי הקיים כשלעצמו ובתביעות אלה יש צורך להוכיח את הבעיה התפקודית שנובעת מאותו מצב רפואי.
כדי לקבוע שיעור אובדן כושר עבודה מתאים למקרה ואת גובה הקצבה שמתאים לו.
את מי תובעים עקב אובדן כושר עבודה?
כל אדם שמנוע מלעבוד ולהתפרנס עקב מצבו הבריאותי במשך תקופה שעולה על 90 ימים, רשאי לתבוע מספר גורמים אפשריים:
המוסד לביטוח לאומי
תביעת הביטוח הלאומי היא תביעה תהליכית, שמתחילה בתביעת נכות כללית או תביעת נכות מעבודה.
במסגרתה ייקבעו אחוזי הנכות יחד עם אחת מארבע דרגות אי כושר אפשריות: 60%, 65%, 74% או 100%.
אם נקבע אי כושר בשיעור 75% ומעלה, הזכאות היא אוטומטית לקצבת אובדן כושר עבודה מלא בשיעור 100%.
חברת הביטוח הפרטית
כל עוד המבוטח יצר לעצמו ביטוח פרטי, ניתן לתבוע אותו.
ביטוח זה לא תמיד יהיה ביטוח אובדן כושר קלאסי ובהרבה מקרים יהיה ניתן לתבוע פוליסה קיימת אחרת כמו:
- נכות מעבודה
- ביטוח תאונות אישיות
- גילוי מחלות קשות וכו'.
קרן הפנסיה
קרנות ברירת המחדל (קרנות שנפתחו משנת 2008 ואילך) מכילות בתוכן רכיב ביטוחי מתאים למצבי אובדן כושר.
לכן ניתן לתבוע אותן ולקבל תגמולים בכפוף לתנאי הפוליסה והשכר המעודכן בה.
בפועל מדובר בפוליסה בסיסית מאוד, שמתנה את התגמולים במענה להגדרת "עיסוק סביר".
תנאי שקובע כי המבוטח יפוצה רק אם יוכח כי אינו מסוגל לעבוד בעבודתו הנוכחית או,
לחילופין בכל עיסוק סביר אחר שתואם את ניסיונו, השכלתו וכישוריו ובשיעור של 75% לפחות.
המשמעות היא שקבלת הפיצוי מקרן הפנסיה מהווה אתגר גדול ומורכב,
שמחייב בהצגת קושי תפקודי גורף לכל סוג של עבודה באשר היא.
ביטוח מנהלים
גם בביטוחי המנהלים השונים קיים רכיב רלוונטי, שתנאיו יהיו טובים בהרבה מאלה שקובעת פוליסת קרן הפנסיה.
התגמולים מהם אינם מבוססים על תנאי "העיסוק הסביר".
כך שדי בעצם קיומו באובדן כושר עבודה המתבטא בביצוע העבודה הנוכחית של המבוטח.
גובה קצבת אובדן כושר עבודה
חברות הביטוח והמוסד לביטוח הלאומי משלמים את תגמולי הביטוח בכפוף לאותו בסיס עקרוני:
עד 75% מהשכר הממוצע מ-12 חודשי העבודה שקדמו לפגיעה בגינה חל אובדן אי כושר.
פיצויים אלה משולמים כקצבה חודשית במקרה של אי כושר חלקי או זמני.
אם מדובר באובדן כושר מוחלט וצמית, הקצבה תשולם עד לגיל שבו תינתן קצבת זקנה.
בקרנות הפנסיה תשלום התגמולים תלוי בתנאים המדויקים של הפוליסה ויכול להיות אחד משניים:
- 75% מהשכר הממוצע לאורך 12 חודשי העבודה האחרונים.
- השכר המבוטח שנקוב בפוליסה. במקרה כזה – שימו לב ששכרכם מעודכן לגובה השכר הנוכחי. אם קודמתם או שקיבלתם העלאת שכר לאורך השנים, תהיו חייבים לעדכן את הפוליסה.
תשלום קצבה חלקית
אובדן כושר עשוי להיות זמני וחולף, למשל לאחר שיקום מפציעה כלשהי או טיפול במחלה מסוימת.
מקרים אלה מוגדרים כאובדן כושר אמנם, אך מאפשרים לעובד לשוב לעיסוקו המלא בסופו של דבר;
או לעבוד בתנאים מקלים יותר במשרה אחרת או במתכונת שעתית מצומצמת/ פחות אחריות וכו'.
ככל שנקבע כי אובדן הכושר הוא אכן זמני או חלקי – הפיצוי יחושב כאחוז מתוך סכום הפוליסה המלא שהיה משולם למבוטח, אם אובדן הכושר שלו היה צמית.
האופן בו נקבעת מידת אובדן כושר העבודה
כדי לקבוע את אובדן כושר עבודתו של אדם מסוים, תידרש הערכה תפקודית כוללת.
הערככה המשקפת את הלך העבודה שאותו אדם נדרש לו בעבודתו היומיומית ביחס למצבו הבריאותי על מגבלותיו.
הערכה זו מתקבלת כאמור מהמוסד לביטוח הלאומי הקובע את אחוזי הנכות ודרגת אי הכושר.
בחברות הביטוח קביעה זו תתרחש בכפוף לתנאי הפוליסה ומדיניות הביטוח.
מה שצפוי לכלול תנאים רבים שמסייגים את הזכאות לפיצויים.
בנסיבות אלה חשוב לפנות אל עורך דין נזיקין מומחה.
אחד שיוכל להתנהל כראוי מול חברת הביטוח או המוסד לביטוח הלאומי.
עליו להשתמש בניסיונו ובקיאותו במדיניות הביטוח,
תהליכי התביעה ופסיקות בנושא כדי למקסם את הפיצויים ולהימנע מדחיית התביעה.
תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה מלא – דואגים לעתיד המשפחה שלכם
אם אתם או מי מיקיריכם מנועים מלעבוד ולהתפרנס עקב מצב רפואי שפקד אתכם,
למשרדנו הכלים המקצועיים הטובים ביותר כדי לנהל בעבורכם את ההליך עד לקבלת מלוא הפיצויים.
משרד עורך הדין רענן ללזר מתמחה במספר נושאים כגון:
- זכויות רפואיות
- תאונות דרכים
- תאונות עבודה ונזקי גוף
- עורך דין ביטוח לאומי וקרנות פנסיה במקרי אובדן כושר זמני/צמית, חלקי או מלא.
אנו מעמידים לרשותכם צוות מקצועי ומנוסה שידאג למיצוי מלא של הזכויות.
פנו אלינו כבר עכשיו לפגישה ראשונית ללא התחייבות.
פיצוי בגין אובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח מנהלים
ביטוח מנהלים הוא אפיק חיסכון פנסיוני המאפשר לחוסכים להפקיד כספים באופן עצמאי, בניהול חברת ביטוח. הביטוח כולל מספר מרכיבים, ביניהם ביטוח אובדן כושר העבודה.
ביטוח מפני אובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח מנהלים מעניק למבוטח פיצוי חודשי במקרה שבו הוא מאבד לפחות 75% מכושר העבודה שלו לעבוד בכל עיסוק סביר המתאים להשכלתו, ניסיונו והכשרתו.
גובה הפיצוי נקבע על פי הסכום המבוטח בפוליסה, ויכול להגיע עד 75% מהשכר המבוטח.
על מנת להיות זכאי לפיצוי, על המבוטח לעמוד במספר תנאים:
- חייב להיות מבוטח במסגרת ביטוח המנהלים שלו.
- חייב להיות מסוגל לעבוד לפחות 12 חודשים לפני קרות מקרה הביטוח.
- חייב להיות מאובחן על ידי רופא מוסמך כמי שאיבד לפחות 75% מכושר העבודה שלו לעבוד בכל עיסוק סביר המתאים להשכלתו, ניסיונו והכשרתו.
תקופת ההכשרה לביטוח אובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח מנהלים היא 3 חודשים.
משמעות הדבר היא שהמבוטח לא יהיה זכאי לפיצוי אם הוא יפסיק לעבוד תוך 3 חודשים מהמועד שבו נכנס לתוקף הביטוח.
אם המבוטח עומד בכל התנאים, הוא יהיה זכאי לקבל פיצוי חודשי החל מהחודש הרביעי לאחר קרות מקרה הביטוח.
הפיצוי ימשיך להיות משולם עד לגיל הפרישה או עד למועד שבו המבוטח יחזור לעבוד, לפי המוקדם מביניהם.
סיטואציה שבה המבוטח נפטר כתוצאה מאובדן כושר עבודה, סכום הביטוח יועבר למוטבים שנקבעו בפוליסה.
חשוב לציין כי תנאי ביטוח אובדן כושר עבודה בשל מסגרת ביטוח מנהלים עשויים להשתנות בהתאם לחברת הביטוח ולמסלול הביטוח הנבחר.
לכן, מומלץ לקרוא בעיון את תנאי הפוליסה לפני החתימה עליה.
להלן מספר טיפים לבחירת ביטוח אובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח מנהלים:
בחרו סכום ביטוח גבוה מספיק כדי לכסות את הוצאות המחיה שלכם במקרה של אובדן כושר עבודה.
בדקו את תנאי הפוליסה בקפידה, כולל תקופת האכשרה, תנאי הזכאות לפיצוי וסכום הפיצוי.
השוו מחירים בין חברות הביטוח השונות.
ביטוח במקרה אובדן כושר עבודה עקב מחלה הוא ביטוח חשוב המסייע למבוטחים לשמור על רמת החיים שלהם במקרה של אובדן כושר עבודה.
לסיכום אובדן כושר עבודה כגלגל הצלה לעת הצורך
בנושא אובדן כושר עבודה חשוב להדגיש כי התמודדות עם מצב זה מחייבת גישה מרובת ממדים. מטיפול רפואי, ועד מענה משפטי מתאים.
נפגעים רבים נאלצים להלחם על זכויותיהם המגיעות מפוליסות ביטוח ומהמוסד לביטוח לאומי,
וזהוא מאבק חיוני שיכול להבטיח בטחון כלכלי לאנשים שחוו אירוע שגרם אובדן כושר עבודה ולתרום לאיכות החיים שלהם לאורך זמן.
חשוב לזכור, כי כל אדם המתמודד עם אובדן כושר עבודה זכאי לקבלת תמיכה ועזרה מקצועית למיצוי זכויותיו ולשיפור תקופת ההחלמה והשיקום שלו.
שאלות ותשובות בנושא אובדן כושר עבודה
נפגעתי בעבודה וחזרתי לעבוד. האם אני זכאי לפיצוי אובדן כושר עבודה?
אם נעדרת מעבודתך עקב התאונה בעבודה, תהיה זכאי לתשלום של עד 91 ימים.
לאחר מועד זה אתה יכול להגיש תביעה לנכות מעבודה.
לאחר שתעמוד לפני ועדה רפואית, שתיקבע שנעשית נכה כתוצאה מהפגיעה, יקבע גובה הקצבה המגיעה לך.
אני שכיר אך לא זכור לי ששילמתי דמי ביטוח. האם אני מבוטח בביטוח נפגעי עבודה?
כעובד שכיר, אינך מחויב בתשלום דמי ביטוח, מכיוון שחובת התשלום מוטלת על המעסיק שלך.
אם המעסיק אינו משלם בעדך דמי ביטוח, הזכות שלך לקבל דמי פגיעה אינה נפגעת.
אם אתה עובד אצל כמה מעסיקים, על כל אחד מהם לשלם בעדך את דמי הביטוח.
תביעתי לדמי פגיעה במקרה אובדן כושר עבודה אושרה, ושולמו לי דמי פגיעה לכמה חודשים. אני עדיין סובל מהפגיעה. מה עלי לעשות?
ליך למלא טופס תביעה לקצבת נכות מעבודה ולשלוח אותו לסניף הביטוח הלאומי שבאזור מגוריך.
ועדה רפואית אליה תוזמן, תקבע אם נותרה לך נכות כתוצאה מהפגיעה.
נפגעתי בעבודה ובתקופת אי הכושר ילדתי. מה אני זכאית לקבל?
את זכאית לדמי פגיעה על תקופת היעדרותך מהעבודה עקב הפגיעה, וזכאית גם לדמי לידה בשל הלידה.
מה עלי לעשות אם המעסיק לא מוכן לחתום על התביעה?
אם המעסיק מסתייג מהפגיעה, באפשרותו להביע את הסתייגותו בטופס התביעה במקום המיועד לאישור המעסיק.
אתם גם יכולים לפנות לעורך דין תאונות עבודה שיעזור לכם עם התביעה.
השמעת המאמר לכבדי ראייה:
